انواع بیمه های درمان:    

از آنجا که اصلی ترین متصدی امر بیمه های درمان در جامعه دولت است و او نیز این امر را به بیمه گران اجتماعی سپرده است، بیمه های درمان در بخش بازرگانی عموماً به عنوان مکمل  بیمه های اجتماعی عرضه می شوند؛ بنابراین می توان گفت در حالت کلی دو نوع بیمه درمان وجود دارد.

1- بیمه های درمانی تمام درمان:

تمامی پوشش های درمانی با سقف معینی که غالباً سقف بسیار بالایی هم هست، به بیمه شدگان عرضه می شود. درایران این نوع بیمه وجود ندارد.البته برخی از نهادها به دلایل خاص از قبیل تعداد فوق العاده بالای بیمه شدگان، اقدام به خرید بیمه تمام درمان از بخش بازرگانی نموده اند که تعداد آنها به تعداد انگشتان دست هم نمیرسند. به هر حال افراد با داشتن بیمه تمام درمان در واقع تمام ریسکهایی را که دربخش بیماری، سلامتی

 

انسانها را تهدید می نماید تحت پوشش بیمه قرار می دهند. به این ترتیب کارفرمایان مجموعه های کلان، با یک بیمه گر بخش بازرگانی قرارداد تمام درمان منعقد نموده و با پرداخت حق بیمه کاملا فنی که نسبت به سایر بیمه ها بالاتر است، به ازای هر بیمه شده یک دفترچه درمانی صادر می نمایند. بیمه شگان با داشتن این دفترچه‌ها از تمامی خدمات بیمه های درمانی در تمام مراکز به صورت رایگان و معمولاً بدون کیر فرانشیز یا نهایتاٌ با کسر فرانشیز بسیار اندک، معالجه می شوند. مواردی از قبیل : ویزیت ها، داروها، آزمایش ها، اعمال سرپایی، دندانپزشکی ها و غیره نیز تحت پوشش این نوع بیمه ها قرار دارند. البته ارائه خدمات درمانی در سطح عالی برای بیمه گران بیمه های تمام درمان هم مقرون به صرفه است؛ چرا که تعداد بالای بیمه شدگان ورودی حساب حق بیمه های دریافتی آنها را افزایش قابل توجهی می دهد و این حجم بالای پرتوفی می تواند علاوه بر افزایش قدرت پاسخگویی عهدات بیمه تمام درمان، ذخایر بیمه گر را نیز قدرتمند سازد، ثانیاً بیمه گران در بیمه تمام درمان، حق بیمه ای کاملاً فنی و حساب شده اخذ نموده و اندکی تخفیف هم برای بیمه گذاران قائل نمی شوند. بیمه گذاران هم چون امکان اخذ چنین پوششهایی را از هر بیمه گری ندارند، معمولاٌ تن به پرداخت حق بیمه های بالاتری می دهند.

2- بیمه های درمان خصوصی:

این نوع بیمه معمولاً به صورت خانوادگی ارائه می شود. البته در ایران ارائه این نوع بیمه از سوی بیمه گران بخش بازرگانی و اجتماعی مرسوم نیست، لیکن شرکتی به نام شرکت کمک رسان ایران با اخذ مجوزهای لازم و با استفاده از توان یک بیمه گر که در قراردادهای مختلف متفاوت است، خدمات درمانی را در حجم قابل توجهی به صورت انفرادی و خصوصی انجام می دهد. فعالیت این شرکت که به نام SOS معروف است تنها به بخش درمان خلاصه نمیشود و در سایر رشته ها از قبیل اتومبیل نیز فعالیت می نماید. برخی از خدمات این شرکت حتی ارتباطی با صنعت بیمه ندارند که از آن جمله می توان به خدمات حقوقی و خدمات پشتیبانی رایانه ای اشاره نمود. خدمات شرکت کمک رسان به این شرح است:

 

 

  • طبقه یک،خدمات درمان و امداد پزشکی
  • طبقه دو،خدمات دندانپزشکی
  • طبقه سه،خدمات پزشکی در منزل
  • طبقه چهار،خدمات پزشکی ویژه پروژه های صنعتی

3- بیمه های درمان مازاد گروهی:

سومین نوع از انواع بیمه های درمان، بیمه های درمان گروهی یا همان بیمه های درمان تکمیلی است. احساس نیاز به این بیمه دربخش بیمه های بازرگانی از آنجا سرچشمه  می گیرد که نهادهای اجتماعی از جمله سازمان تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی برای ارائه خدمات بیمه ای به بیمه شدگان تحت پوشش خود، مراکزدرمانی به خصوصی دارند که اگر  بیمه شده (بیمار) در مراکزی غیر از مراکز طرف قرارداد این سازمانها عملیات درمانی خود را پی گیرد، از پوشش کامل بیمه ای این نهادها محروم خواهد بود. در حقیقت می توان گفت این رشته تنها بخشی از هزینه های پزشکی بیمه شدگان را می پردازد . در حقیقت به عنوان یک مکمل، خدمات ارائه شده توسط بیمه گر اول (بخش اجتماعی) را تکمیل می کند.تنها افرادی می توانند از این بیمه استفاده کنند که تحت پوشش های بیمه های اجتماعی نظیر: سازمان تأمین اجتماعی، بیمه ارتشیان، بیمه خدمات درمانی و…باشند. با این حساب بیمه گر بخش اجتماعی 30% و بیمه گر بخش بازرگانی 70% غرامت را تا سقف تعهدات خود و البته بر طبق اصل خسارت پرداخت می نمایند.شروطی که بیمه گر برای ارائه این پوشش بیمه ای دراین بخش لحاظ می کند اول این است که بیمه حتماً به صورت گروهی باشد. منظوراز گروه کارمندان و کارگران یک کارفرمای حقیقی یا حقوقی به انضمام افراد تحت تکفلشان است. در این شرایط ریسک بیمه گر پایین تر خواهد بود. شرط دیگری را نیز در نظر گرفته اند تا با رعایت آن توزیع ریسک به نحو مطلوبتری انجام پذیرد. این شرط به نحوی است که ارائه پوشش به حداقل 70% کارکنان کارفرما ارائه شود. یعنی اگر کارفرما 60 نفر کارمند داشته باشد حداقل باید 42 نفر تحت پوشش قرار بگیرند. این امر نیز برای جوگیر یاز تجمع خطر و کنترل ریسک می باشد. شرط بعدی بیمه گر این است که 70% اعضا به علاوه افراد تحت تکفلشان به حداقل

 

50 نفر برسند. این موضوع نیز ریسک را کاهش می هد. در حقیقت مکانیزم بیمه گری زمانی سودآور خواهد بود که صندوق بیمه گر ، ورودی بالایی داشته باشد.

*پوشش های بیمه ای در بیمه درمان تکمیلی:

همانگونه که از نام این رشته پیداست، تعهدات به عنوان مکمل تعهدات بخش اجتماعی بوده و قرار است بخشی از غرامت ناشی از درمان بیمه شده را جبران نماید؛ بنابراین این بیمه تمامی موارد درمانی را به عهده نخواهد داشت. بطور کلی بیمه گران در بخش بیمه های درمان تکمیلی می توانند در حدود این تعهدات فعالیت نمایند:

  • جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود 1 یا بیش از 6 ساعت بستری و آنژیوگرافی قلب و نواع سنگ شکن
  • اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و پیوند مغز استخوان
  • زایمان طبیعی و سزارین
  • سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن و سیتی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی
  • تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  • شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیوم، لیپوم، تخیه کیست و لیزر درمانی
  • رفع عصوب انکساری چشم با حداقل 4 دیوپتر برای هر چشم
  • انتقال شهری پزشکی زمینی با آمبولانس
  • انتقال بین شهری پزشکی زمینی با آمبولانس