دانلود پایان نامه با موضوع بیماران وابسته و افراد مبتلا

بيماري زايي ديابت مليتوس نوع يك
Widget not in any sidebars

ديابت مليتوس نوع يك در نتيجه اثر عوامل ژنتيكي محيطي و كاركرد سيستم ايمني بدن به وجود مي آيد كه سبب تخريب سلولهاي بتاي پانكراس(لوزالمعده) ميشوند. در افرادي كه استعداد ژنتيكي ابتلا به اين بيماري رادارند حجم سلولهاي بتا در بدو تولد طبيعي است ولي به دليل تخريب توسط سلولهاي ايمني بدن كه طي ماه ها تا سالها رخ ميدهد اين سلولها به تدريج از بين ميرود(6). احتمالاً اين روندخودايمني به وسيله يك عامل تحريك كننده مانند عفونت و ياهر عامل محيطي ديگر شروع ميشود بنابراين روند بيماري در اكثر افراد به اين صورت است كه پس از تحريك اوليه سلولهاي ايمني ويژه ظاهر ميشوندو شروع به تخريب سلولهاي بتا مي‌كنند و به تدريج حجم سلولهاي بتا كاهش يافته و ترشح انسولين به صورت پيش رونده مختل ميشود ،ولي همچنان تحمل طبيعي گلوكز حفظ شده و قندخون افزايش پيدا نمي‌كند. سرعت كاهش حجم سلولهاي بتا د رافراد مختلف متفاوت است به طوريكه بعضي از بيماران به سرعت به طرف ديابت همراه با علايم باليني پيش ميروند و بقيه بسيار كند و آهسته. تا زماني كه قسمت اعظم سلولهاي بتا تخريب نشده باشند( حدود هشتاد درصد سلولها) علايم باليني ديابت آشكار نميشود. در اين مرحله هنوز مقداري سلول بتا كه داراي كاركرد مناسب هستند وجوددارند ولي تعدادآنها براي حفظ سطح تحمل گلوكز كافي نيست آنچه سبب تبديل حالت عدم تحمل گلوكز به ديابت آشكار مي‌شود غالبا با افزايش نياز بدن به انسولين همراه است و چنانچه اين حالت در زمان بلوغ فرد يا هنگام بروز عفونت در بدن رخ دهد ممكن است به دنبال اولين تظاهر باليني ديابت مليتوس نوع يك و شروع درمان درجاتي از بهبود عملكرد سلولهاي بتا مشاهده گردد به طوري كه در طي آن ميتوان با حداقل دوز انسولين يا بدون نياز به انسولين( به ندرت) قندخون را تنظيم كرد. اين دوره موقت و زودگذر دوره ماه عسل ناميده ميشود. اين دوره معمولا چندماه طول ميكشد ولي در بعضي بيماران تا يكسال نيزادامه يافته است. با اين حال روند خود ايمني به تدريج بقيه سلولهای بتا را نيز تخريب كرده و در پايان اين دوره سرانجام ترشح انسولين کاملاً متوقف می شود وبیماران وابسته به انشولین می شوندودر صورت عدم استفاده از انسولین،احتمال وقوع كتواسيدوز ديابتي(DKA)1 وجود دارد. لازم به ذكر است كه در طول دوره ماه عسل بيمار بايد به تزريق انسولين ادامه دهد هر چند مقدار آن بسيار كم باشد(8).
نقش عوامل ژنتيكي در ايجاد ديابت نوع يك. ژنهاي متعددي در ابتلا به ديابت مليتوس نوع يك نقش دارند. احتمال بروز همزمان ديابت مليتوس نوع يك در دوقولهاي يكسان بين سي تا هفتاد درصد متغير است، اين نشان ميدهد كه عوامل تعيين كننده ديگري بجز عوامل ژنتيكي در ابتلا به ديابت نقش دارند. مهمترين ژني كه در ابتلا به ديابت مليتوس نوع يك نقش تعيين كننده دارد روي كروموزم 6 واقع شده است.
نكته1. خطر بروز ديابت مليتوس نوع يك، درخانواده افراد مبتلا به اين بيماري ده برابر بيشتر است. باوجود اين دربيشتر موارد بستگان درجه اول افراد مبتلا به ديابت مليتوس نوع يك دچار اين بيماري نيستند.
نكته 2. سلولهاي بتاي افرادي كه به ديابت مليتوس نوع يك مبتلا ميشوند با سلولهاي بتاي افراد عادي تفاوتي ندارند چون سلولهاي بتاي پيوند شده به اين بيماران نيز با عود روند خودایمنی موجود در ديابت نوع يك، تخريب ميشوند(8).
نقش عوامل ایمنی در ايجاد ديابت نوع يك. با اينكه ساير انواع سلولهاي پانكراس(سلولهاي آلفا، دلتا، وPP كه انواعي از پروتئين هاي لوزالمعده را ميسازد) از نظر عملكردي و جنين شناختي مشابه سلولهاي بتا هستند و بيشتر پروتئين هايي كه سلولهاي بتا توليد ميكنند دراين سلولها نيز توليد ميشود ولي به طور غير قابل توجیهي اين سلولها از آسيب طي روند خود ايمني محفوظ ميمانند.
عوامل ايمونولوژيك.اتوآنتي بادي‌های سلول جزيره اي، همان سلول هاي بتا يا ICA))1، تركيبي از چند آنتي بادي مختلفند كه مولكولهاي پانكراس را هدف قرار داده و به عنوان نشانگر روند خودايمني در ديابت مليتوس نوع يك بكار مي روند. روشهاي سنجش يكي از چند آنتي بادي ضد سلول هاي جزيره اي لوزالمعده (ICA) به نامGAD65 به بازار ارائه شده است.انجام آزمايشهاي مربوط به آنتي باديهاي ضد سلولهاي جزيره اي لوزالمعده( ICAs) ميتواند به طبقه بندي نوع ديابت مليتوس و تعين نوع ديابت نوع يك و تشخيص افراد غير ديابتي كه درمعرض خطر ابتلا به ديابت مليتوس نوع يك هستند كمك نمايد. در حال حاضر اندازه گيري انتي بادي هاي ضد سلولهاي جزيره اي لوز المعده ICAs در افراد غير ديابتي عمدتا به عنوان يك وسيله تحقيقاتي به كار ميرود زيرا هنور درمان اثبات شده اي براي پيشگيري از بروز يا پيشرفت ديابت مليتوس نوع يك وجود ندارد.
عوامل محيطي موثر برايجاد ديابت مليتوس نوع يك. عوامل محيطي متعددي در شروع روند خود ایمني در افرادي كه از نظر ژنتيكي مستعد ابتلا به اين بيماري هستند موثر دانسته شده است با اين حال هيچ كدام از اين عوامل به طور قطع با ديابت ارتباط داده نشده است. تشخيص عامل آغاز گر محيطي كار ساده اي نيست زيرا ممكن است چند سال پيش از شروع ديابت مليتوس رخ داده باشد عوامل احتمالي آغاز گر محيطيعبارتنداز:ويروسها(سرخجه/روبلا)،پروتئين هاي شير گاو وتركيبات نيتروز اوره(87) .
بيماري زايي ديابت مليتوس نوع دو
ديابت مليتوس نوع دو، با سه ناهنجاري درعملكرد سلولهاي بدن مشخص ميشود:
1-اختلال در ترشح انسولين؛
2-مقاومت محيطي به انسولين؛
3-توليد بيش از حد گلوكز به وسيله كبد؛
اما مهمترين اختلالي كه در بروز ديابت مليتوس نوع دو نقش دارد، مقاومت به انسولين و ترشح غير طبيعي آن است. اكثر مطالعات براين موضوع تأكيد دارند كه نقش و اهميت مقاومت به انسولين از نقش اختلال ترشح انسولين در ايجاد اين بيماري بيشتر است ولي نكته اينجاست كه ديابت فقط زماني به وجود مي آيد كه ترشح انسولين ناكافي باشد(6) .
در مراحل اوليه اين بيماري با وجود مقاومت به انسولين تحمل گلوكز در حد طبيعي باقي مي ماند چون سلولهاي بتاي پانكراس با افزايش توليد انسولين اين مشكل را جبران ميكنند، به تدريج با پيشرفت مقاومت به انسولين سلولهاي پانكراس ديگر قادر به حفظ و تداوم افزايش انسولين خون نخواهند بود. دراين مرحله اختلال در تحمل گلوكز بروز ميكندكه با افزايش قندخون پس از مصرف غذا مشخص ميشود. كاهش بيشتر ترشح انسولين و افزايش توليد كبدي گلوكز منجر به بروزديابت آشكار همراه با بالا بودن قندخون در حالت ناشتا ميشود(6).
مقاومت به انسولين
كاهش توانايي انسولين در ايجاد اثرات خوددر بافتهاي محيطي( به ويژه عضلات وكبد) مقاومت به انسولين ناميده ميشود كه يكي از ويژگي ها ي ديابت مليتوس نوع دو به شمار ميرودو چاقي و استعداد ژنتيكي از علل آن هستند. اين مقاومت نسبي است ،يعني وجود مقادير بالاتر از حد طبيعي انسولين در گردش خون ميزان قند خون را به حالت طبيعي باز ميگرداند. مقاومت به انسولين باعث مختل شدن مصرف گلوكز در بافت هاي بدن ميشود. دراين وضعيت چون سلولهاي بدن دچار كمبود قند و در نتيجه انرژي هستند بدن اين گونه تصور ميكند كه گلوكز خون پايين است. در نتيجه كبد كه محل ذخيره گلوكز است . شروع به آزاد كردن قند به داخل خون ميكند در نهايت هر دو اثر مذكور ( آزاد شدن گلوكز از كبد به داخل خون و وارد نشدن گلوكز از خون به داخل سلولها) باعث بالا رفتن ميزان قند خون و بروز ديابت مليتوس نوع دو ميشود(6و8).
اختلال ترشح انسولين
گلوكز اصلي ترين تنظيم كننده ترشح انسولين از سلولهاي بتاي پانكراس است ولي موادديگر مانند اسیدهاي آمينه، مواد غذايي مختلف و آنزيمهاي گوارشي نيز بر ترشح انسولين موثرند. اگر مقدار گلوكز بيشتر از mg/dl 70 باشد ساخت انسولين تحريك ميشود اثر تحريكي گلوكز بر ترشح انسولين از طريق انتقال گلوكز به داخل سلولهاي بتاي لوزالمعده صورت ميگيرد .
در ديابت مليتوس نوع دو ترشح انسولين در پاسخ به مقاومت به انسولين افزايش پيدا ميكند تا حالت طبيعي تحمل گلوكز حفظ شود. درابتدا نقص ترشح انسولين خفيف بوده و به طور انتخابي تنها ترشح انسولين با تحريك گلوكز مختل ميشود ولي پاسخ به ساير مواد محرک ترشح انسولين، ماننداسيد امينه و… طبيعي باقي ميماند. سرانجام نقص ترشح انسولين به شكلي پيشرفت ميكندكه ترشح آن آشكارا ناكافي خواهد بود. دليل كاهش ظرفيت ترشحي انسولين در ديابت مليتوس نوع دو مشخص نيست. با اينكه فرض شده است يك نقص ژنتيكي ديگر بجز مقاومت به انسولين منجر به نارسايي سلول بتا ميشود ولي مطالعات دقيق و جامع ژنتيكي بروز جهش در ژن هاي موثر دراين روند را در سلولهاي جزاير پانكراس رد كرده اند. وضعيت متابوليك ديابت نيز ميتواند عملكرد سلولهاي جزيره اي را به شكل منفي تغير دهد برای مثال،وقتي قند خون به طور مزمن بالا باشد باعث ايجاد حالتي به نام مسموميت با گلوكز در سلولهاي بتا ميشود كه سبب اختلال عملكرد اين سلولهاي شده و به بدتر شدن هيپرگليسمي منجر ميگردد(5).
بهبود كنترل قند خون، غالبا با بهبود عملكرد سلولهاي پانكراس همراه است به علاوه بالا رفتن اسيدهاي چرب آزادوچربي رژيم غذايي نيز عملكرد سلولهاي پانكراس را مختل ميكند(5).
نقش عوامل ژنتيكي در ايجاد ديابت نوع دو
عوامل ژنتيكي نقش مهمي در بروز ديابت مليتوس نوع دو دارند. با اينكه هنوز بسياري از ژن هاي اصلي زمينه ساز اين بيماري شناخته نشده اند ولي مسلم است كه چندين ژن و چندين عامل در ايجاد اين بيماري نقش دارند همان طور كه قبلا نيزاشاره شد عوامل محيطي مانند تغذيه و فعاليت فيزيكي در فعال شدن اين ژن ها و بروز بيماري موثرند. ميزان بروز همزمان ديابت مليتوس نوع دو در دو قلوهاي همسان، هفتاد تا نود درصد است( نقش ژنتيك درايجاد ديابت نوع دو بيش از ديابت نوع يك ميباشد) .احتمال ابتلاي به اين بيماري در افرادي كه يكي از والدين آنها به ديابت مليتوس نوع دو مبتلاست نسبت به افراد عادي بيشتراست. اگر والدين هر دو به ديابت مليتوس نوع دو مبتلا باشند خطر بروز اين بيماري در فرزندان آنها به چهل درصد ميرسد(8).
نكته1.مقاومت به انسولين كه به صورت كاهش مصرف گلوكز در عضلات اسكلتي نمايان ميشود در بسياري از خويشاوندان درجه اول غير ديابتي افراد مبتلا به ديابت مليتوس نوع دو وجوددارد.