پایان نامه درمورد ضوابط اجرایی بیمارستانها و قوانین و آئین نامه ها

در حالیکه در کشورهای غربی امریکا با تولید ناخالص داخلیGDP (1) بیش از 13000 میلیارد دلار در سال و 19درصد قدرت خرید جهان بالاترین میزان سرمایه گذاری دربخش بهداشت و درمان و انگلستان با 7/6 درصد پائین ترین رقم سرمایه گذاری در بهداشت ودرمان را دارند، در کشور ما میزان سرمایه گذاری در بخش بهداشت و درمان به زحمت به 4 درصد از تولید ناخالص داخلی می رسد. ( رضایی ، 1389)
1- Gross Domestic Product
بدین جهت دولت نیز باید به نحو موثری به عنوان تامین کننده خدمات عمومی سهم خود را در تامین مالی هزینه تشخیص و در آن مشارکت داشته باشد.
از طرفی باید توجه داشت که به نحوی سرانه های درمانی تابعه از درآمد خانوارها و اقشار مختلف باشد. نورماند می نویسد : ثروتمندان جامعه باید هزینه درمان فقرا را درجامعه جبران نمایند، به بیان دیگر حق سرانه برای تمام اقشار جامعه یکسان تعیین نشود. علاوه بر واقعی شدن ارزش خدمات پزشکی که خواسته تمامی پزشکان و مراکز تشخیص و درمانی کشور است، طریقی دیگر نیز لازم است که مشارکت جامعه پزشکی برای همکاری با اجرای بهینه قانون بیمه سلامت جلب کرد و آن همانا پرداخت سریع و به موقع مطالبات مراکز پزشکی است.
ایسن برگ1)) در یک کار تحقیقی در مورد اصلاح روش پرداخت به پزشکان نشان داد که نیمی ازمخارج بیمه مربوط به داروهایی بود که پزشکان نسخه می کردند و با افزایش کیفیت درمان توسط پزشکان و توجه بیشتر به آنها و درنتیجه جلب همکاری آنها بخشی از این مخارج کاهش یافت.
یکی دیگر از مسایلی که واحدهای ارائه دهنده خدمات با آن درگیر هستند مسئله کسورات است.
باید دانست که انگیزه اصلی کسورات توسط سازمانهای بیمه گر 1- بهادار بودن نسخ بیمه واعمال ضوابط مالی حسابرسی بر این نسخ و 2- ضوابط و آئین نامه های فنی سازمانهای بیمه گر است که طبیعتاً عدم رعایت آن موجب اعمال کسورات می گردد. در این جهت و برای رفع این مشکل سازمان باید پزشکان را با نکات مورد توجه برای نوشتن نسخ آشنا سازد. باید دانست اطلاع رسانی در این زمینه می تواند تاثیر به سزایی در کاهش کسورات و در نتیجه جلوگیری از نارضایتی پزشکان داشته باشد.(سوبل و همکاران،2011) 2))
به طور کلی می توان گفت اطلاع رسانی به ارکان بیمه یعنی بیمه شدگان و ارائه دهندگان در جلب همکاری و رضایت آنها موثر است.به طور مثال علت تعیین فرانشیز و همچنین بیان اهدافی که سازمان در این زمینه دنبال می کند می تواند ریشه بعضی نارضایتی های بیمه شدگان را از بین ببرد. اصولاً قانون با درنظر گرفتن فرانشیز یعنی پرداخت قسمتی از هزینه درمان توسط بیمه شدگان را استفاده های بی رویه از امکانات درمانی را مسدود ساخته است. فرانشیز یک نوع مشارکت می باشد و وسیله ای است که مدافعان آن
1- Eisenberg
2- Subelj et al
استدلال می کنند، مصرف را کاهش می دهد.(سوبل و همکاران،2011)
از اثرات دیگر اطلاع رسانی، تاثیری است که می تواند بر عملکرد بیمه شوندگان و ارائه دهندگان داشته باشد. استفاده از دفترچه های دیگران یکی از مهمترین عواملی است که می تواند بر طریق پرداخت ها موثر باشد به این صورت که وقتی بیمه شوندگان دفترچه خود را در اختیار دیگری قرار دهند یا دفترچه فرد دیگری را مورد استفاده قرار دهند، سازمان بیمه نخواهد توانست بین پرداخت ها با حق سرانه تعادل برقرار کند و در نتیجه به هم خوردن توازن اقتصاد بیمه نمی تواند جوابگو باشد.(ادیانی ،1390)
بدین جهت ضروری است که سازمانهای بیمه ای ضمن اطلاع رسانی ، ارائه دهندگان و بیمه شوندگان را در جریان نتایج عملکردشان قرار دهد و در این مسیر به خصوص همکاری پزشکان می تواند تاثیر به سزایی داشته باشد. سازمان باید به گونه ای عمل کند که پزشکان طرف قرارداد همکاری تنگاتنگی را با بیمه داشته باشند.
-3 مقررات یا هنجارهای بیمه:
هنجار یک نوع قاعده و یک شیوه رفتار اجتماعی در فعالیتهای مشترک و کنش متقابل و همچنین زندگی فردی است هنجارها یا قواعد به دو دسته تقسیم می شوند:
قواعد غیررسمی : به طور کلی قواعدی که ضمانت اجرایی آن به عهده جامعه است شامل عادات و آداب و رسوم اجتماعی ، کسی درباره آن قاعده دستوری می دهد و ما به خیال خود بدون احساس اجبار از درون خود را موظف به پیروی می دانیم وبا میل خود آنها را رعایت می کنیم ( رفتن به مجلس ختم با لباس سیاه) و عموماً مجازاتهای آن غیر رسمی است به طور مثال : پوزخند، تمسخر، طرد منزوی شدن.(رفیع پور،1389)
قواعد رسمی : قواعد و هنجارهایی هستند که از جانب دولت برای اعضای یک جامعه به صورت نوشته در قالب قوانین و آئین نامه ها تعیین می شود و ضمانت اجرای آن به عهده دولت است مانند: قواعد انجام کار دریک اداره. هنجارهای قانونی عموماً برای پدیده ها، تکنولوژی و یا سازمانهایی است که توسط دولت از خارج وارد جامعه می شوند و در درون جامعه به طور خودجوش و یا سنتی بوجود نیامده و رشد نکرده است.اکثر هنجارهای مدون که از خارج جامعه با اجبار و از طریق قانون وارد شده اند کمتر به طور دقیق رعایت می شوند و یکی از مشکلات اجتماعی عمده جامعه ما نیز در ارتباط با این نکته مهم است که قانونها و مقررات به عادات و آداب تبدیل نشده اند. (رفیع پور،1389)
قواعد استفاده از دفترچه بیمه از جمله قواعد رسمی است که در صاحبان دفترچه و سایر طرفهای قرارداد درونی نشده است قواعد مزبور را می توان در پنج بخش کلی دسته بندی کرد.( کبیری،1390)
الف) ضوابط اجرایی بیمارستانها:
1- پذیرش بیمارستان موظف است کنترلهای لازم را در خصوص دفترچه یا برگ ارجاع بیماران بیمه شده اعمال نموده و نوشتن برگ بستری توسط پزشک معالج ضروری است.
2- بیمارستان موظف به پذیرش و درمان کلیه بیماران اورژانسی که دفترچه بیمه یا برگ ارجاع به همر اه نداشته باشند بوده، و مراتب حداکثر ظرف 24 ساعت باید به سازمان بیمه و یا کارشناس ناظر مقیم در بیمارستان از طریق نامه رسمی و یا فاکس رسانده شود.
ب) ضوابط اجرایی پزشکان و دندانپزشکان:
1- تطبیق مندرجات دفترچه بیمه سلامت با مشخصات فرد مراجعه کننده و کنترل اطمینان از اعتبار آن.
2- هرگونه گواهی استعلاجی واکسیناسیون و بازنویسی نسخ بدون حضور بیمار قابل پرداخت نمی باشد.